基本案情

2020年6月3日，李某在某保险公司为自己购买综合意外伤害保险，其中意外医疗保险金额八万元，意外伤害保险金额为十万元，保险期限一年，合同同时约定被保险人如果遭受意外事故受伤，须就医的应到二级以上(含二级)或者保险人指定的医疗机构治疗。

一个月后，李某在家中做饭时不慎打翻油锅，意外烫伤，家人将其紧急送往附近乡镇医院进行救治，住院治疗半个月后李某出院，共花费医疗费用四万余元，经鉴定，其伤残程度达到九级伤残，后期植皮等治疗费用约为三万元。当李某向保险公司主张赔付医疗费和意外伤残金合计九万余元时，保险公司以乡镇医院并非二级医疗机构，其未到指定医疗机构就医为由，拒绝赔付。

评析

本案的争议焦点为：保险合同中指定医疗机构条款对被保险人是否具有法律约束力。

保险公司规定了被保险人意外受伤应到二级以上(含二级)或者保险人指定的医疗机构治疗，这种规定的不当之处有三：

01

违反我国宪法、民法典相关规定。宪法第四十五条第 一款对公民的生命健康权进行了原则规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”民法典第 一千零二条、第 一千零三条、第 一千零四条分别赋予了公民的“生命权”、“身体权”、“健康权”，就医权自然是包括被保险人在内的每一个国民的基本权利。因此，在低医疗资源可以满足治疗患者的情况下，保险合同不应当人为提高就医的医疗机构级别，对患者选择医疗机构进行限制，上述限定条款，限制了患者的就医选择，不仅浪费医疗资源，更是限制或剥夺宪法及民法典赋予被保险人的就医权，往更深层次讲，不排除保险公司以此免除自己的保险责任。

02

违反我国保险法相关规定。保险法第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”保险合同是格式合同，即合同由保险公司预先拟订，作为投保人只能选择接受或拒绝，对合同的内容没有双方充分商议和讨论的自由。在人身保险合同中，投保人订立保险合同的根本目的是受到意外伤害时能及时有效地得到医治，而本案中保险公司在合同格式条款中规定了被保险人意外受伤应到二级以上(含二级)或者保险人指定的医疗机构治疗，否则将不予赔偿明显是排除了投保人依法享有的权利。

03

如果这种约定对投保人具有法律约束力，那么若事故发生地没有保险公司指定的医疗机构，被保险人想获得理赔便不能及时对相应的伤害进行医治，违背人伦道德。

虽然说，保险公司指定医疗机构，可以达到避免或减少被保险人与医院串通恶意骗保情况发生的目的，但不可否认的是，这种限制在某种程度上剥夺或限制了被保险人便利就医权，加重被保险人的责任，违背了合同签订的目的，有违情理。该保险公司指定医疗机构的条款对投保人不具有法律约束力，其仍应承担赔偿义务。

来源：江苏法治报

转自：山东高法

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